Medicijnconsult – DOK11 Apotheek – Alblasserdam

Medicijnconsult

Mocht u vragen hebben over uw medicijngebruik, dan kunt u deze vragen altijd stellen aan ons apotheekteam. Ook is het mogelijk om een afspraak voor een medicijnconsult te maken. Wij kunnen het medicijngesprek dan van tevoren voorbereiden en voldoende tijd voor u inroosteren. Hiervoor kunt u onderstaand formulier invullen.

Inloop spreekuur: dagelijks tussen 11.00 en 12.00.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 4
Aanvraag afspraak

Meest geschikte datum

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Aanvraag afspraak

Meest geschikte datum
//
Meest geschikte tijd
Verzekeringsnummer
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord