« Terug naar vorige pagina

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

  • Door onderstaand formulier in te vullen, kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Ook kunt u via dit formulier wijzigingen doorgeven.
  • Persoonsgegevens
  • Adresgegevens
  • Verzekeringsgegevens
  • Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.
  • Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
  • Medicatieoverdracht
  • Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang. Medicatiebewaking is één van de belangrijkste taken van de apotheek. Bepaalde medicatie gaat niet samen of is om bepaalde redenen niet geschikt voor u. Daarom dient de apotheek op de hoogte te zijn van uw volledige medicatieoverzicht en is medicatieoverdracht tussen zorgverleners belangrijk.
  • Belangrijke gegevens / Opmerkingen
  • Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)